CONDUCTEUR - BESTUURDER

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PERMIS DE CONDUIRE - RIJBEWIJS NUMMER

CO-PILOTE / CO-PILOOT :

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PERMIS DE CONDUIRE - RIJBEWIJS NUMMER

VOITURE / WAGEN

MARQUE - MERK :

TYPE :

ANNEE - JAAR :

CYLINDREE - CILINDERINHOUD :

CATEGORIE - AFDELING :

Expert Touring Randonneur

CLASSE - KLASSE :

1    2   3   4  

N° CARTE IDENTITE FIA/FIVA INDENTITEISKAART NUMMER :

>>> Certificaat van sponsoring

L’engagement ne sera officiel que lorsque la participation aux frais de 350 € pour les catégories Expert et Touring  ou 270 € pour  la catégorie Randonneur  aura été versée sur le compte n°634-5378401-17 de Spa Promotions Autoclub.

De inschrijving zal pas officiel zijn wanneer het deelname in de kost 350 € voor de afdelingen Expert en Touring  of 270 € voor de afdeling Novice werd op de rekeningnummer 634-5378401-17 van Spa Promotions Autoclub.

Les deux pilotes s'engagent à participer et respecter le règlement de l'épreuve.
De twee piloten verbinden zich ertoe deel te nemen en het wedstrijdreglement te respecteren.

Je paie la somme totale de
Ik betaal de som van :

en date du - op :

 (jj/mm) / (dd/mm) 2010